Inscriptions

Comment j'ai connu l'association?

Informations personnelles :

Prénom : *

Nom : *

Email : *

Date de naissance :

Tel : *

Métier :

Adresse (ligne 1) : *

Adresse (ligne 2) :

Code postal : *

Ville *

Taille :

Poids:

Indice de Masse Corporelle (IMC = Poids/taille2) :

Variation poids (actuellement) : Prise de poids
Stabilisation du poids
Perte de poids

Je souhaite me pré-inscrire pour la prise en charge : En groupe à Lyon
En individuel (PASS) à Lyon
En groupe à Bourgoin
Programme natation (Lyon)
En groupe cancer du sein à Bourgoin
En groupe à Voiron

Informations médecins traitant

Nom du médecin traitant :

Tel médecin traitant :

Adresse médecin traitant :

Code Postal

Ville médecin traitant :

Aidez-nous à lutter contre le spam : Combien font 23 plus 1 ?